Fragebogen Raucherentwöhnung - Hypnose Alvermann

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Basisinformationen

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Wann und warum haben Sie mit dem Rauchen begonnen? *

Wie viele Zigaretten rauchen Sie zurzeit pro Tag? *

Haben Sie schon mal versucht mit dem Rauchen aufzuhören und wenn JA, wie und wann? *

Um wie viel Uhr und wo rauchen Sie Ihre erste Zigarette? *

Zu welcher Tageszeit rauchen Sie am meisten? *

In welchen Situationen rauchen Sie mehr? *

Welche Konditionierungen gibt es noch?

Wann schmeckt Ihnen eine Zigarette am besten? *

Rauchten die Eltern als Sie klein waren? *

Ja
Nein

Sind Sie verheiratet oder in fester Beziehung? *

Ja
Nein

Wie denkt der Partner über diese Sitzung? *

Haben Sie Kinder und wenn JA, wie alt sind diese *

Wie stark ist die Angst an Gewicht zuzunehmen? *

Wie stark ist die Angst vor schlechter Laune? *

Was würde sich in Ihrem Leben als Nichtraucher verändern? *

Nennen Sie mir mindestens 3 verschiedene Motivationen, warum Sie sich selbst befreien wollen?

Schließen Sie die Augen: Welches Gefühl haben Sie, wenn Sie rauchen und mit was verbinden Sie es?

Gibt es etwas wovor Sie Angst haben oder was Sie nicht mögen? ZB. Rolltreppe fahren bzw. Höhenangst, Rutschen herunter fahren, Strand und Meerwasser? *

Mit welcher der folgenden Entspannungsverfahren haben Sie Erfahrung? *

Autogenes Training, Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga, Meditation, Entspannungs-CDs oder andere?

Nehmen Sie Medikamente? *

Ja
Nein

Wenn JA, welche? *

Was ist Ihre Motivation mit dem Rauchen aufzuhören? *